La Fundación Alternativas organizó este martes la presentación on-line del documento titulado ‘La Europa de la Salud: balance y perspectivas tras un año de pandemia’, de José Manuel Freire y Alberto Infante, ambos profesores eméritos del Departamento de Salud Internacional en la Escuela Nacional de Sanidad (ENS), del Instituto de Salud Carlos III (ISCIII). Entre las propuestas del informe destaca la necesidad de “avanzar” hacia una Unión Europea de la Salud (UES), lo que implica necesariamente ir más allá de afrontar mejor los riesgos derivados de “posibles pandemias futuras, más o menos similares a la actual”. Es necesario tomar también en cuenta los “riesgos estructurales y sistémicos” para la salud derivados del “cambio climático y de la contaminación ambiental”, así como de las condiciones de vida y los hábitos inadecuados; en definitiva, los determinantes no médicos de la salud. Es necesario abordar el reto de “garantizar la universalidad” de los servicios de salud en el conjunto de la Unión: con equidad, sin exclusiones, con calidad y eficiencia, creando con solidaridad un “espacio compartido de ciudadanía sanitaria” y haciendo del sector salud una de las grandes “fuentes de riqueza y de bienestar” compartido por todos los Estados miembros.

La salud es una de las “grandes prioridades” de los ciudadanos europeos, y la pandemia de Covid-19 ha puesto de manifiesto la importancia crucial de la intervención de la UE para coordinar los esfuerzos de los Estados miembros, garantizar insumos vitales y disponer de la vacuna. Son muchas las organizaciones cívicas, políticas y profesionales sanitarias que ven en la construcción de la UES el “mejor horizonte, no sólo para prevenir y afrontar crisis sanitarias, sino también para mejorar la salud y la economía, fortaleciendo los valores de la Europa de los ciudadanos”. La construcción de la UES exige combinar una visión ambiciosa del proyecto europeo, capaz de ilusionar a los ciudadanos con el pragmatismo, la solvencia y la prudencia política que permita “lograr avances y logros tangibles de las políticas actualmente en marcha. En definitiva, gestionar bien el presente, explorando a fondo todas las posibilidades que ofrece para avanzar, es un paso previo que favorece un deseable salto adelante en las competencias en salud de la UE”.

En esta perspectiva, es muy importante trabajar con un “marco conceptual” de tres niveles o escenarios de implicación creciente de la UE en salud. El primer nivel consiste en el desempeño óptimo de las “actividades actuales en salud de las instituciones de la UE dentro del marco competencial, organizativo y presupuestario existente”. No es un objetivo heroico, pero es una condición necesaria “eliminar cuellos de botella, descoordinaciones e ineficiencias, al tiempo que se buscan oportunidades para ampliar el campo de acción”. El segundo nivel se corresponde con la vía emprendida por la Comisión y el Parlamento, como consecuencia de la crisis de covid-19, la cual, sin modificar los Tratados, “busca reforzar la salud en la UE creando nuevas instituciones (como HERA), reforzando las existentes (ECDC, EMA) o desarrollando legislación que permita incrementar el papel y las actividades de la UE en salud”. Es indudable que las propuestas en marcha suponen un avance de notable importancia. No obstante, cabe apuntar algunos aspectos muy concretos, pero de gran trascendencia, en los que, por ejemplo, es deseable y factible ampliar el mandato de las reformas planteadas para el ECDC y la EMA.

El ECDC resultante de las reformas previstas “debería incluir en su mandato el control de las enfermedades no transmisibles (enfermedades crónicas, entre ellas: cardiovasculares, cáncer, diabetes, bronquitis crónica). Estas enfermedades son las que más contribuyen a la carga de enfermedad en la UE, con un gran coste en muertes prematuras, discapacidad y gasto sanitario en todos los Estados de la UE. La inclusión de estas enfermedades en el ECDC tendría un gran impacto en la salud de los europeos, contribuyendo decisivamente a la efectividad del Grupo Director (Steering Group), creado por la Comisión para la promoción de la salud, la prevención y el control de estas enfermedades”. Asimismo, la EMA debería “asumir competencias” sobre los dispositivos médicos (medical devices), cuya regulación actual en la UE tiene no pocos problemas y ofrece menos garantías de seguridad que la existente en los EEUU. Igualmente, la regulación de medicamentos debiera incluir una “revisión de la Directiva de Transparencia para la fijación de precios y el reembolso de los medicamentos”.

Desde una perspectiva más global y ambiciosa, las actuales propuestas de la Comisión para avanzar hacia la UES se verían “considerablemente reforzadas” por dos iniciativas políticas orientadas a dar mayor prioridad a la salud en la agenda política, más allá de la pandemia y sus secuelas, y a “mejorar la gobernanza y a reforzar el liderazgo de la UE en salud pública”. Para dar a la salud una “mayor prioridad en la agenda política de la Unión, y sostener en el tiempo esta prioridad”, sería deseable contar con un Informe Anual sobre la Salud en la UE, elaborado y presentado por la Comisión ante el Parlamento. Este Informe debería incluir, además de “indicadores sobre situación de salud y sus determinantes”, información sobre la dotación, actividad y calidad de los servicios de salud en el conjunto de la UE. La existencia desde 1998 de proyectos sobre indicadores de salud, ahora proyecto ECHI (European Core Health Indicators), y los informes State of Health in the EU, constituyen una excelente base de partida. El debate en el Parlamento del Informe “debería concluir con una serie de recomendaciones sobre las políticas de salud dirigidas tanto a la Comisión como a los Estados miembros”. La UE tiene un “gran impacto en la salud de los europeos, a pesar de que sus competencias en materia de salud son muy limitadas”. La UE influye en la salud de los europeos y en sus sistemas de salud a través de tres grandes instrumentos: “La regulación del mercado interno, la política económico-fiscal que condiciona fuertemente el gasto público sanitario, y las políticas e instituciones específicamente de salud, desarrolladas al amparo de las competencias en materia de salud pública del artículo 168 y otros del TFUE”, sobre las que está centrado el trabajo. Sin embargo, conviene insistir en la importancia de los determinantes sociales de salud sobre los cuales actúa la UE.

Pobreza y desigualdad

La mayor contribución de la UE a nivel de salud de la ciudadanía europea deriva fundamentalmente de su “poder regulatorio” sobre los determinantes no-médicos de la salud, que son los más decisivos: política económica que influye sobre la pobreza y la desigualdad socioeconómica; normativa sobre higiene y seguridad de los alimentos; política medioambiental (calidad del agua y del aire); seguridad e higiene en el trabajo; normativa sobre los bienes de consumo; condiciones de trabajo, vivienda, transporte, educación, etcétera. Esta importantísima contribución de la UE a la salud de los europeos deriva del “gran poder” de la UE para regular el mercado interno. Esta regulación está orientada a “garantizar la no discriminación y la libertad de movimientos de personas, bienes y capitales”, al tiempo que (Artículo 9 del TFUE) le exige a la Unión tener “en cuenta las exigencias relacionadas con la promoción de un nivel de empleo elevado, con la garantía de una protección social adecuada, con la lucha contra la exclusión social y con un nivel elevado de educación, formación y protección de la salud humana.”

Por ello, “examinar con cuidado el potencial impacto sobre la salud de cualquier política comunitaria resulta crucial”. Sobre todo, la de la gobernanza fiscal de la UE, “vinculada a la moneda única, la cual, entre otras medidas, impone en el Pacto de Estabilidad y Crecimiento límites al déficit y a la deuda pública total”. El SNS sufrió en la crisis económica de 2010 las “dramáticas consecuencias de la austeridad” impuesta por estas políticas fiscales. El gasto sanitario público está condicionado por los Programas de Convergencia y Estabilidad y las Recomendaciones Específicas de País de la Comisión. Por ello, “la gobernanza fiscal requiere no solo un enfoque económico-financiero, sino también más social y, al mismo tiempo, más coherente” con otras políticas de la Unión, especialmente con su compromiso con los ODS (Objetivos de Desarrollo Sostenible).

Además, la gestión de la compra de las vacunas contra el covid-19 por parte de la Comisión arroja “lecciones importantes”. La primera es que esa iniciativa ha sido un éxito de la UE. De no haberse hecho así, los Estados miembros habrían tenido “muchas más dificultades para abastecerse de ellas, y el proyecto mismo de UE habría sufrido un duro revés político cuyas consecuencias no cabe infravalorar”. Y la segunda es que la gestión de compra ha mostrado una “escasa transparencia en materias tales como precios y responsabilidad de las empresas ante los posibles efectos secundarios de las vacunas, sin que las explicaciones de la Comisión para justificarla hayan resultado convincentes”. Dado que es probable que la vacunación “deba repetirse con una cierta periodicidad en el futuro”, este asunto, junto a la existencia de mecanismos efectivos de supervisión del cumplimiento de los contratos suscritos, suscita “interrogantes de fondo” que habrán de ser resueltos en un futuro inmediato. De hecho, una cierta revisión crítica de la política de la Comisión en lo que se ha dado en llamar la “geopolítica de las vacunas” frente al covid-19 parece necesaria.

El documento también pone de relieve cómo la historia de la UE muestra que en muchos de los avances sustanciales de la integración europea el “factor decisivo” ha sido el liderazgo y la voluntad política de “salir unidos de las crisis, reformulando la naturaleza misma de esa Unión, sin perjuicio de las ocasionales limitaciones competenciales recogidas en los Tratados. Nos encontramos ante una crisis de esta naturaleza. España, por su peso en la UE y por las experiencias acumuladas durante esta pandemia, debería jugar un papel activo en esa reformulación”.

También participaron Isabel de la Mata, asesora principal de salud y gestión de crisis de la Comisión Europea; Beatriz González López-Valcárcel, catedrática e investigadora en Economía de la Salud, y profesora de la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria; y Diego López Garrido, vicepresidente ejecutivo de la Fundación Alternativas.